Systemversagen: G-BA, KBV, GKV Spitzenverband, Patienten-Beauftragter und UPD als „BSG-Krankengeld-Fallen-Schubser“ ?

      Ja WU,

      viele sind in die "BSG-Krankengeld-Falle" getappt, obwohl sie das nicht wollten.
      Dabei sind die Ärzte "nur" Werkzeuge der "BSG-Krankengeld-Fallen-Schubser" -
      Ärzte sind Mediziner, keine Manager für das hier maßgebliche juristische Chaos!

      Damit sind wir bei denen, die die Hand schützend über die Ärzte halten müssten,
      die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und die Kassenärztliche Bundesver-
      einigung (KBV)
      als ebenfalls System-Verantwortliche.

      Aber keine Sorge, das muss hier keiner lesen - es soll lediglich der Dokumentation
      dienen - für Betroffene, die ihre Ansprüche auch damit begründen wollen / können:

      Schreiben – wie das oben an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und die direkt
      dort maßgeblichen Herren vom 17.01.2012 – sind gleichzeitig nicht nur an den Deutschen
      Behindertenrat, die PatientInnenstellen, die Verbraucherzentrale Bundesverband e. V.,
      den GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenzahnärztliche
      Bundesvereinigung, sondern auch an Herrn Dr. Andreas Köhler und an Herrn Dr. Carl-Heinz
      Müller jeweils von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)
      gegangen.

      Außerdem wurden am 28.01.2012 alle 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) mit
      Schreiben wie diesem kontaktiert:




      Herrn Dr. med. Frank-Dieter Braun
      Vorsitzender der Vertreterversammlung der
      Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg
      70567 Stuttgart

      Telefax: 0711/7875-3274


      Einflussnahme durch die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg,
      Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien



      Sehr geehrter Herr Dr. Braun,

      als Vorsitzender der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg wende ich mich auf Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses mit dem Versicherten-Anliegen der Harmonisierung von Praxis und rechtlicher Theorie im Zusammenhang mit der Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit direkt an Sie in der Annahme, dass die Interessen der Ärzte gleichermaßen berührt sind und die KVBW über die KBV Einfluss auf die Gesetzgebung sowie hilfsweise selbst ein Antragsrecht auf Änderung der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien hat.

      Bei nächster Gelegenheit, möglichst im Zusammenhang mit dem Patientenrechtegesetz, sollte auch die „BSG-Falle“ entschärft werden. Gemeint ist die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zu § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, wonach beschäftigungslose Krankengeldbezieher sowohl den Krankengeldanspruch wie auch den Krankenversicherungsschutz verlieren, wenn sie sich die Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit vom behandelnden Arzt nur nahtlos – statt (genaugenommen um 2 Tage) überschneidend – bescheinigen lassen. Weitere Probleme ergeben sich aus der Rechtsprechung im Zusammenhang mit der rückwirkenden Feststellung der Arbeitsunfähigkeit.

      Dass die genannten existenzbedrohlichen rechtlichen Situationen vom Gesetzgeber und den übrigen Verantwortlichen des Krankenversicherungssystems nie gewollt waren, belegen die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die in den §§ 5 Abs. 3 und 4 die Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit ebenso wie eine rückwirkende Folge-Bescheinigung nach gewissenhafter Prüfung ausnahmsweise in der Regel bis zu zwei Tagen zulassen, auch für arbeitsfreie Tage und Brückentage.

      Deswegen ist die gegenteilige Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes nicht verständlich, wonach die rückwirkende Arbeitsunfähigkeitsfeststellung sehr eingeschränkt, die nahtlose AUB unzureichend und stattdessen die (genau genommen um 2 Tage) überschneidende AUB erforderlich ist. Auch der Aspekt der zeitlich schnellen Überprüfung rechtfertigt damit verbundene Härten nicht, zumal Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen innerhalb einer Woche bei der Krankenkasse eingereicht werden können.

      Die vom Bundessozialgericht vorgesehenen seltenen Ausnahmen werden in der Praxis durch die Regelung laut Niederschrift des GKV-Spitzenverbandes über die Fachkonferenz vom 27./28.06.2011 sogar noch begrenzt. Nach dem Text der Niederschrift sowie unter Ziffer 4 des Besprechungsergebnisses werden „Umstände außerhalb des Verantwortungsbereichs des Versicherten“ statt den Krankenkassen den Versicherten zugerechnet, indem dort ausgeführt wird: „Solche Umstände liegen nicht bereits dann vor, wenn der Versicherte nicht rechtzeitig einen Termin bei seinem Arzt erhalten oder ein rechtzeitig zugezogener Vertragsarzt die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit versäumt hat“.

      Da solche Umstände von den Versicherten regelmäßig nicht selbst beeinflussbar sind und entgegen den Ausführungen in der Niederschrift des GKV-Spitzenverbandes derartige Ursachen von der Rechtsprechung gerade umgekehrt beurteilt und dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen zugerechnet werden, besteht akuter Handlungsbedarf. (Das vom GKV-Spitzenverband anerkannte Beispiel mit dem Verkehrsunfall und der anschließenden Krankenhauseinlieferung ist jedenfalls zu weit hergeholt, ganz unabhängig davon ob es auch zutrifft, wenn der Unfall vom Versicherten selbst verschuldet wurde.)

      Jedenfalls muss die Abgrenzung zwischen dem Verantwortungsbereich der Versicherten und der Krankenkassen zwingend auch die Überlegungen im Zusammenhang mit den untergesetzlichen Regelungen der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien mit einbeziehen, wonach die rückwirkende Feststellung und Anerkennung der Arbeitsunfähigkeit von weit niedrigeren rechtlichen und für die Ärzte verbindlichen Hürden – „ausnahmsweise nach gewissenhafter Prüfung“ – abhängig sind. Da die AU-RL ein Erzeugnis des im KV-System verantwortlichen G-BA-Gremiums sind und alle Beteiligten – auch die Krankenkassen – binden, ist die Berufung darauf nach objektiven Maßstäben zwangsläufig immer den Krankenkassen aber nie den Versicherten zuzurechnen.

      Ich wäre Ihnen sehr dankbar wenn Sie im Interesse sowohl der Versicherten wie auch der Ärzte zur Klarstellung beitragen würden. Falls entsprechende Gesetzesänderungen nicht realisierbar sind, wären zur Vermeidung der bisherigen Irritationen mit enormen finanziellen Auswirkungen für die Betroffenen die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien zu modifizieren.

      Mit freundlichen Grüßen


      Auf dieses Schreiben hat die Kassenärztlich Bundesvereinigung am 05.04.2012 geantwortet.

      Gruß!
      Machts
      Hallo Ancyst und Welchunsinn,

      lasst´ uns zunächst noch etwas bei den „Schreib-Blasen“ im Zusammenhang mit dem


      Systemversagen


      bleiben.

      Nach meiner Einschätzung ist es nämlich nicht damit getan, die Existenz der „BSG-Krankengeld-Falle“ zu akzeptieren, vor den Gefahren zu warnen, Wege der Umgehung aufzuzeigen und trotzdem ahnungslose Opfer nachträglich mitfühlend zu bedauern.

      Wer etwas genauer hinschaut, erkennt auch, dass die „BSG-Krankengeld-Falle“ manchmal so schnell zuschnappt, dass sich die Krankenkassen sicher auch mit dem Argument heraus reden wollen, vom Eintritt des Versicherungsfalles noch gar nichts gewusst zu haben und deswegen völlig schuldlos zu sein – insbesondere wenn das Beschäftigungsverhältnis während der Entgeltfortzahlung endet. (stimmts, WU?)

      Natürlich fällt „Bürokraten“ auch dazu schnell eine Lösung ein: Auch die Arbeitgeber könnten verpflichtet werden, in solchen Fällen, besser noch bei jeder Beendigung eines Beschäftigungsverhältnisses auch Hinweise zur Vermeidung der „BSG-Krankengeld-Falle“ zu geben – einschließlich Dokumentationspflicht und Schadensersatzregelungen ….

      Also vielleicht erst mal eine kleine Zwischenbilanz:

      Nach meiner ganz persönlichen Einschätzung verletzt der Gemeinsame Bundesausschuss - G-BA durch Ignoranz seit vielen Jahren seine zentrale Pflicht und Verantwortung, auf die „BSG-Krankengeld-Falle“ durch Anpassung der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) angemessen zu reagieren und nimmt damit im übertragenen Sinne die Rolle eines „Treibjägers“ ein.

      Gerade wenn das BSG davon auf die Rolle der Ärzte und Schadenersatzansprüche gegen sie ablenkt, müsste sich wohl auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV in einer engagierten Rolle sehen – nicht nur zum Schutz der Ärzte, sondern auch im Interesse ihrer Patienten.

      Und dann die Statisten-Rollen von UPD, SoVD und VdK … - grauslig.

      Vielleicht doch erst noch ein paar Dokumente aus der System-Ebene, beispielsweise vom GKV-Spitzenverband ... ?

      Gruß!
      Machts Sinn

      Der Patienten-Beauftragte der Bundesregierung

      .
      Zunächst ein Schreiben an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Herrn Wolfgang Zöller:



      23.11.2011



      Wolfgang Zöller, MdB
      Patientenbeauftragter der Bundesregierung
      Friedrichstraße 108
      10117 Berlin



      Überlegungen zum geplanten Patientenrechtegesetz
      und längst erforderliche Änderungen zum Krankengeld-Recht




      Sehr geehrter Herr Zöller,

      der Bericht des Bundesrechnungshofes an den Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages nach § 88 Abs. 2 BHO über die Durchführung von Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen nach den §§ 23, 24 SGB V durch die Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 07.06.2011 offenbart Mängel und veranlasst, für die Vorbereitungen zum Patientenrechtegesetz auf diese Feststellungen bei den Krankenkassen und die zusätzlichen noch weit deutlicheren Schwächen mit den viel negativeren Auswirkungen der Entscheidungspraxis der Gesetzlichen Krankenversicherung im Zusammenhang mit der Krankengeldgewährung hinzuweisen.

      Mit ca. 8 Mrd. Euro jährlich ist das Ausgaben-Volumen für Krankengeld fast dreißigfach größer als für Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen. Die Qualität der Verfahrens- und Entscheidungspraxis der Krankenkassen leidet in diesem Bereich nicht nur an den im bisherigen Bericht festgestellten Unzulänglichkeiten, sondern ist zudem durch systeminterne „hausgemachte“ Widrigkeiten um ein Vielfaches mehr beeinträchtigt.

      Besonders deutlich wird dies im Zusammenhang mit dem Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes vom 12.11.2010, AZ II2 – 5123.5 – 823/2008. Wegen verfahrensrechtlicher Unsicherheiten wies es alle bundesunmittelbaren Krankenkassen anhand von Beispielen der Bewilligungspraxis auf die Rechtslage bei der Bewilligung und Einstellung von Krankengeld hin und bat, diese Rechtslage in ihren Verwaltungsverfahren zu beachten. Das Bundesministerium für Gesundheit, die Aufsichtsbehörden der Länder und der GKV–Spitzenverband erhielten das Rundschreiben nachrichtlich.

      Trotzdem wird diese „Selbstbindung der Verwaltung“ nach inzwischen über einem Jahr von den unterstellten bundesunmittelbaren Krankenkassen immer noch nicht beachtet, ganz zu schweigen von den Krankenkassen, die den Landesministerien unterstellt sind. Die Krankenkassen-Organisationen berufen sich auf für sie günstigere Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes, die allerdings auf Zeiten zwischen dem „Schalterakt“ und der „bescheidlosen Überweisung des Krankengeldes“ – also vor Einführung der EDV – zurück geht und die rechtlichen Änderungen durch das SGB X vor 21 Jahren, insbesondere zum Verwaltungsakt und zu den Nebenbestimmungen i. S. des § 32, noch nicht berücksichtigt.

      Obwohl die damit verbundene umfassende Rechtsunsicherheit, ja Willkür – bis hin zur Frage der „aufschiebenden Wirkung von Widersprüchen” – nicht hinnehmbar ist, unternimmt das Bundesversicherungsamt nichts, sondern lässt die Krankenkassen beliebig agieren. Mit seiner Funktion als Rechtsaufsichtsbehörde ist dies ebenso unvereinbar wie mit dem Rechtsstaatsprinzip und einer gesetzmäßigen Haushalts- und Wirtschaftsführung. Deswegen ist das Rundschreiben „einheitlich durchzusetzen“ oder aufzuheben!

      Aber nicht nur durch überlange systeminterne Streitigkeiten im Zusammenhang mit der vom Rundschreiben betroffenen Rechtslage werden staatliche Ressourcen, Beitrags- und Steuergelder sinnlos verschwendet. Rechtliche Probleme entstehen vielfach allein auch durch diverse untergesetzliche Normen, insbesondere auch durch die teilweise rechtswidrigen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).

      Obwohl diese Richtlinien alle Akteure der gesetzlichen Krankenversicherung binden, sind sie für die Sozialgerichtsbarkeit weitgehend irrrelevant. Dies führt häufig dazu, dass die Krankenkassen nach eigenem Gutdünken entweder den für sie verbindlichen Richtlinien oder aber der – dann angeblich bedeutenderen – abweichenden Rechtsprechung folgen, je nachdem, ob sie sich sparsam oder großzügig geben (wollen).

      Damit erweckt die Entscheidungspraxis der Krankenkassen im Vergleich der Einzelfälle bei den Versicherten den Anschein von Willkür und Beliebigkeit. Zwangsläufige Widerspruchs- und Gerichtsverfahren wären ebenso vermeidbar wie die damit einhergehenden Verwaltungs- und Gerichtskosten, ganz unabhängig davon, dass der Gleichbehandlungsgrundsatz die Krankenkassen insgesamt verpflichtet, bei vergleichbaren Sachverhalten mit dem gleichen Ergebnis zu entscheiden.

      Deutliche Beispiele für die derart wankelmütige Rechtsauslegung einerseits nach den Richtlinien und andererseits nach der Rechtsprechung ergeben sich insbesondere aus:

      § 2 Abs. 3 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) – Definition der Arbeitsunfähigkeit und Bewertungsmaßstab für Arbeitslose:

      Nach den AU-RL ist es unerheblich, welcher Tätigkeit der Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging. Dazu besteht im G-BA „Übereinstimmung, dass bei der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit keine Bezüge bestehen zu verwaltungsrechtlichen Kriterien des SGB III wie beispielsweise der Zumutbarkeit“.

      Hier folgen die Krankenkassen den Arbeitsunfähigkeit-Richtlinien anstatt dem gegenteiligen Urteil des Bundessozialgerichtes vom 04.04.2006, B 1 KR 21/05 R, wonach die Zumutbarkeit auch krankenversicherungsrechtlich an § 121 SGB III zu messen ist und es demnach zwar keinen „Berufsschutz“, sehr wohl aber einen „Entgeltschutz“ gibt.

      § 5 Abs. 3 Satz 2 und Abs. 4 AU-RL – Rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, auch für arbeitsfreie Tage

      Während hiernach eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ebenso wie eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit ausnahmsweise und nach gewissenhafter Prüfung in der Regel bis zu zwei Tagen – auch für arbeitsfreie und Wochenendtage – zulässig ist, wird dies durch die BSG-Rechtsprechung grundsätzlich abgelehnt (Urteil vom 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R).

      Während die Krankenkassen in der Vergangenheit überwiegend auf die AU-RL gestützte „menschliche“ Entscheidungen trafen, berufen sie sich inzwischen im Rahmen des Fallmanagements und damit verbundener Kosteneinsparziele mehrheitlich auf die BSG-Rechtsprechung – trotz unveränderter Rechtslage.

      § 6 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 AU-RL – Zeiträume und Versagung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

      Abweichend von diesen auch sie bindenden Regelungen haben inzwischen mehrere Krankenkassen eigene Modalitäten geschaffen, mit denen sie in diese die Ärzte betreffenden Vorgaben im Vorfeld eingreifen, indem sie die Häufigkeit und Termine selbst vorgeben und bei Nichtbeachtung die Krankengeldzahlung verweigern.

      § 7 Abs. 2 AU-RL - Zusammenwirken mit anderen Einrichtungen

      Danach ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes grundsätzlich verbindlich, auch wenn sich Meinungsverschiedenheiten zwischen dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst nicht ausräumen lassen.

      In diesem Falle verfahren die Krankenkassen wieder nach den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien, obwohl diese untergesetzliche Regelung dem Gesetz widerspricht, wonach die gutachterliche Stellungnahme des MDK – gerade nach Aktenlage – lediglich beratenden bzw. empfehlenden Charakter hat und die Krankenkasse in ihrer Entscheidung ebenso wenig bindet wie eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes, die dagegen immer auf persönlicher Kenntnis, Befragung und Untersuchung beruht. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist nicht legitimiert, sich wirksam über diese gesetzliche Rolle des MDK nach § 275 SGB V sowie über Verwaltungsverfahrensgrundsätze hinwegzusetzen, wie sie beispielsweise mit § 20 (Untersuchungsgrundsatz) und § 21 (Beweismittel) SGB X aufgestellt wurden.

      Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)

      Sie geht bei Arbeitslosen immer noch von einer 15-Wochenstunden-Grenze aus, obwohl diese aufgrund der BSG-Rechtsprechung und bereit im Jahr 2006 geänderter Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien längst überholt ist – eine überflüssige Fehlerquelle, die viele Ärzte, Gutachter und Krankenkassenmitarbeiter wegen der bisher nicht angepassten Anleitung ABBA 2004 immer noch nicht kennen.

      Im Übrigen setzen sich die Gutachter häufig nicht nachvollziehbar mit gegenteiligen Beurteilungen der behandelnden Ärzte auseinander, sondern eher darüber hinweg. Die Diskrepanzen werden oft erst nach jahrelangen Rechtsmittelverfahren mit Beweiserhebungen durch Gutachten – juristisch – beantwortet. Jedenfalls ist die Fehlerbehebung nicht nur mit überflüssigem Aufwand und unnötigen Kosten, sondern auch mit enormen Irritationen bei den betroffenen Versicherten verbunden.

      Deswegen erscheint es erforderlich, die Verfahren der Sozialmedizinischen Fallberatungen und Begutachtungen nach nun sieben Jahren erneut zu überdenken und die vom Gesetz vorgesehenen Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten, zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung sowie über Grundsätze zur Fort- und Weiterbildung unter Einbeziehung der weiteren Erkenntnisse - auch der regelmäßig betroffenen behandelnden Ärzte – und rechtlichen Änderungen, insbesondere durch die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien 2006 und die Rechtsprechung zur Zumutbarkeit der Verweisung, zu aktualisieren.

      Da Gutachter des MDK eine wesentliche Rolle einnehmen und hohe Verantwortung gegenüber der Krankenversicherung, ihren Versicherten und deren Ärzten tragen, ist ihre Aufgabe mit nicht näher begründeten Beurteilungen und sozialmedizinischen sachdienlichen Empfehlungen nicht erschöpft. Vielmehr erscheint es auch erforderlich, die Erkenntnisse aus über 1,5 Mio. Beurteilungen jährlich im Interesse des Qualitätsmanagements zusammenzufassen, auszuwerten und in die Ärzteschaft zu transportieren. Unterschiedliche (fach-) ärztliche Beurteilungen bieten immer Ansatzpunkte für die ärztliche Fortbildung.

      Zusammenarbeit der Leistungsträger und ärztliche Untersuchungen

      Nach § 86 SGB X müssen die Leistungsträger bei der Erfüllung ihrer Aufgaben eng zusammen arbeiten. Für den Bereich der ärztlichen Untersuchung hat der Gesetzgeber in § 96 SGB X eine besondere Form der Zusammenarbeit und des Informationsaustausches der Sozialleistungsträger vorgesehen. Die Vorschrift soll überflüssigen Mehrfachuntersuchungen sowie abweichenden gutachterlichen Äußerungen entgegenwirken, indem die Leistungsträger verpflichtet werden, bei den Untersuchungen im Einzelfall Vorsorge für die weitere Verwendbarkeit der Untersuchungsbefunde zu treffen und mit diesem Ziel generelle Vereinbarungen abzuschließen.

      Auch daran mangelt es. Eine typische Schwachstelle der Gesetzlichen Krankenversicherung ist, dass die Krankenkassen Krankengeldzahlungen auf der Basis von MDK-Gutachten – ohne positives und negatives Leistungsbild – mit der pauschalen Verweisung auf den allgemeinen Arbeitsmarkt beenden und die dann zuständigen Arbeitsagenturen anschließend mit der Klärung der konkreten Leistungsfähigkeit durch Beteiligung ihres Arztes beginnen, womit die Betroffenen finanziell erst mal „trocken gelegt“ sind und vorsorglich Hartz IV beantragen müssen. Möglicherweise ist auch noch die Rentenversicherung wegen der Frage der Erwerbsminderung / Berufsunfähigkeit gleichzeitig mit einer ärztlichen Begutachtung befasst.

      Die vorgeschriebenen Vereinbarungen für diese und andere Schnittstellen fehlen; jedenfalls konnten auf Anfrage weder der GKV-Spitzenverband noch das Bundesversicherungsamt über den Bereich der Rehabilitation hinausgehende Absprachen nennen.

      Da vermeidbare Begutachtungen nicht nur die betroffenen Menschen unnötig belasten sondern auch überflüssigen Aufwand und Kosten verursachen, drängen sich Initiativen mit dem Ziel auf, den gesetzlichen Auftrag des § 96 SGB X an die Leistungsträger nun endlich allgemein zu verwirklichen.

      Im Übrigen sind die mit Bericht vom 07.06.2011 festgestellten Mängel eindeutig auch den Verwaltungsverfahren im Zusammenhang mit dem Krankengeld eigen.

      Die Krankenkassen geben sich – vordergründig – gerne als bürgernahe Dienstleistungsunternehmen. Aber auch im ureigensten fiskalischen Interesse vernachlässigen sie die für ihre Verwaltungsverfahren nach dem Sozialgesetzbuch X geltenden Regelungen, insbesondere zur Anhörung (§ 24 SGB X) bewusst. So treffen – häufig auf unzureichender Grundlage als Versuch – unternommene Krankengeldeinstellungsentscheidungen der Krankenkassen die Versicherten – auch bei fernmündlicher Ankündigung – häufig unvermittelt. Das wird vom Bundesversicherungsamt nicht nur toleriert; es weist die Krankenkassen sogar an, für negative Verwaltungsakte vorgeschriebene vorherige Anhörungen „im Aufhebungsbescheid … mit einer angemessenen Fristsetzung zur Stellungnahme“ vorzunehmen, womit maßgebliche Rechte der Versicherten ad absurdum geführt werden.

      Da – hier trotz Vorgabe – Rechtsbehelfsbelehrungen (§ 36 SGB X) nach belieben eingesetzt oder unterlassen werden, können die Krankenkassen wohl auch sonst auf eine „äußerst maßvoll“ agierende Rechtsaufsicht vertrauen.

      Derartige rechtswidrige und kostenträchtige Zustände sind in der öffentlichen Verwaltung, gerade im weit verzweigten System der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht hinnehmbar, denn damit wird der Grundsatz der gesetzmäßigen Haushalts- und Wirtschaftsführung massiv verletzt.

      Deswegen erscheinen Aktivitäten zur Legalisierung staatlichen Handelns in diesem Bereich unvermeidlich. Das gilt gerade auch im Hinblick auf die Überlegungen im Zusammenhang mit dem politisch beabsichtigten Patientenrechtegesetz, das eine ideale Gelegenheit für diesbezügliche rechtliche Klarstellungen mit dem Ziel der Harmonisierung zwischen Legislative, Exekutive und Jurisdiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung bietet.

      Mit freundlichen Grüßen


      Gruß!
      Machts Sinn
      Nun Welchunsinn,

      ob es überhaupt Antworten auf deine Fragen gibt? Keine Ahnung!

      Wenn sogar der Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der
      Patientinnen und Patienten
      die anschließend genannten "Ausnahmetatbe-
      stände" ausdrücklich als ausreichend ansieht, fällt mir leider nichts mehr ein -
      außer dass er als Patientenbeauftragter vielleicht nicht wirklich Ahnung
      von den Details im Zusammenhang mit der "BSG-Krankengeld-Falle" hat.

      Oder meinst du, dass er auch deinen "Fall" vor Augen hatte, als er diese
      Antwort (unter-) schrieb?







      Gruß!
      Machts Sinn
      Aber immerhin ist der Patientenbeauftragte aktiv geworden, hat sich bemüht.

      Wie das nachstehende Dokument erkennen lässt, hat er sich mit Schreiben vom 12.04.2011
      an den GKV Spitzenverband gewandt und Fallgestaltungen zur Prüfung geschildert, aber bereits
      mit Antwortschreiben vom 06.05.2011 dargelegt bekommen, dass nach den aus Sicht des GKV
      Spitzenverbandes eindeutigen gesetzlichen Grundlagen und der ständigen Rechtssprechung des
      BSG in den vom Patientenbeauftragen geschilderten Fallgestaltungen grundsätzlich keine
      Hinderungsgründe erkennbar sind.

      Mit anderen Worten: die vom Patientenbeauftragten dargestellten Fälle sind als
      „für die BSG-Krankengeld-Falle geeignet“ eingestuft worden
      .

      (Wer es noch genauer wissen will, kann den Weg über das Informationsfreiheits-
      gesetz
      gehen und eine Kopie anfordern, die er wohl auch bekommen wird -
      jedenfalls nach Beteiligung des BFDI; dort ist offenbar mehr "Zug" drin.)

      Speziell daran hat sich auch später nichts geändert – auch wenn festgestellt wurde,

      „ ... dass es ergänzend zu den vom BSG im Urteil vom 08. November 2005, Az: B 1 Kr 30/04 R,
      entwickelten Ausnahmetatbeständen weitere Fallgestaltungen gibt, welche regelmäßig eine Aus-
      nahme von den Grundsätzen begründen, so dass eine auch nach dem letzten zuvor bescheinigten
      Tag ausgestellte (Folge-)Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung die Anerkennung einer durchgehenden
      Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen kann. … “


      Das war dann offenbar ausreichend überzeugend. Ich persönlich habe sogar den Eindruck, dass
      die Formulierung im Brief vom 09.12.2011 beginnend mit

      „So habe ich mich bereits vor einigen Monaten … "


      ebenso wie die danach folgende Information über seine Arbeit am Patientenrechtegesetz
      aus „stolz geschwellter Brust“ kommt:





      Mir fällt dazu nichts – hier schreibbares – ein. Vielleicht jemand anderem?

      Gruß!
      Machts Sinn

      Schreiben GKV-Spitzenverband

      Die Besprechungsteilnehmer empfehlen den Krankenkassen, die Versicherten in geeigneter Weise

      über die Anforderungen an den lückenlosen Nachweis einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit zu

      informieren.



      Hallo MS,

      wer waren die Teilnehmer der Besprechung?

      Gruß

      Ancyst

      Ancyst schrieb:


      Die Besprechungsteilnehmer empfehlen den Krankenkassen, die Versicherten in geeigneter Weise

      über die Anforderungen an den lückenlosen Nachweis einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit zu

      informieren.


      Nun Ancyst,

      die Formulierung ist von Juni 2011.

      Zwischenzeitlich habe ich auf eine Petition von März 2011
      im Dezember 2012 die Entscheidung des Deutschen Bundestages
      entsprechend der Beschlussempfehlung des Petitionsausschusses
      bekommen - Auszug:

      Der Petitionsausschuss vermag danach nicht zu erkennen, dass die Rechtsprechung oder die AURL der Intention des Gesetzgebers nicht entsprechen. Die §§ 5 und 6 AURL konkretisieren, inwieweit die Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit erfolgen muss, regeln indes nicht die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Dies erfolgt ausschließlich in § 46 SGB V.

      Das BMG wies darauf hin, dass die vom Petenten geschilderten Fälle möglicherweise die Folge einer unzureichenden Information der Versicherten, Vertragsärzte und Krankenkassen seien. Es habe den Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) um Stellungnahme gebeten. Dieser habe zugesagt, mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene zu beraten, inwieweit ein weitergehender Informationsbedarf der Versicherten gesehen wird, und ggf. entsprechende Handlungsempfehlungen zu geben. Aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes seien ferner Fallgestaltungen denkbar, in denen - im Sinne der vom BSG entwickelten Ausnahmetatbestände - auch nach dem letzten zuvor bescheinigten Tag ausgestellte Arbeitsunfähigkeits(folge)bescheinigungen zur Anerkennung einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit führen sollen. Auch hierüber werde der GKV-Spitzenverband mit den Verbänden' der Krankenkassen auf Bundesebene beraten, ob es insoweit der Festlegung gemeinsamer Grundsätze bedarf.

      Der PetitionsausschUss sieht aufgrund der Ausführungen keine Notwendigkeit für eine Änderung des § 46 SGB V/der AURL Er empfiehlt, das Petitionsverfahren abzuschließen.


      Danach sollte es inzwischen nochmals Beratungen gegeben haben; weitere
      Details dazu sind mir nicht bekannt, auch nicht im Zusammenhang mit der
      obigen Besprechung / Niederschrift.

      Damit sind wir bereits über das Krankenversicherungs-System (Exekutive)
      hinaus. Legislativ-Fehler dürften kaum unter dem Begriff "Systemversagen"
      relevant sein.

      Gruß!
      Machts Sinn
      Zum Abschluss noch etwas Text zum


      Systemversagen


      Alle Vertragsärzte der Krankenkassen sind durch die (älteren) Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) gebunden, nicht durch die (neuere) BSG-Rechtsprechung zum Krankengeld.

      Wenn das Krankenversicherungssystem versäumt, die Rechtsentwicklung insgesamt nachvollziehbar bzw. einheitlich umzusetzen, insbesondere auch die AU-RL in Einklang mit der Rechtslage zu bringen und die Versicherten präzise zu informieren, liegt nahe, von einem Systemversagen zu sprechen, dessen negative Auswirkungen vom System zu tragen sein sollten – nicht von den Versicherten, denn dies erscheint unvertretbar, willkürlich!

      Vermutlich sind diese Gesichtspunkte bisher nicht ausreichend und mit erforderlichem Nachdruck in Sozialgerichtsverfahren eingebracht worden. Doch dies kann sich ja nun ändern – im Zusammenhang mit weiteren wichtigen Gesichtspunkten entsprechend dem Urteil des Sozialgerichts Trier vom 24.04.2013, S 5 KR 77/12 (S 5 KR 77-12):

      www3.justiz.rlp.de/rechtspr/Di…4E7E-86A4-6AB51999CB70%7D

      Gruß!
      Machts Sinn
      Nachtrag zum


      Systemversagen:


      Das System versagt insbesondere immer dann, wenn Verantwortliche
      nicht bereit sind, für Unzulänglichkeiten einzustehen, sondern Energien
      zur Verschleierung einsetzen.

      Hier meine ich solches zu erkennen:

      #post7954

      Oder irre ich da?

      Immerhin ist Frau Dr. Ines Verspohl nicht nur Referentin für Gesundheit und
      Pflege beim VdK, sondern über den Deutschen Behindertenrat auch Patienten-
      vertreterin
      beim Gemeinsamen Bundesausschuss, G-BA, der system-übergreifen-
      den Einrichtung der Gesetzlichen Krankenversicherung, die beispielsweise für
      die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) zuständig ist.

      Und sie kennt die Problematik der „BSG-Krankengeld-Falle“ und den maßgeb-
      lichen Zusammenhang mit den AU-RL genau.

      Die damit verbundenen Forderungen erscheinen mir aber unzureichend, zumal
      von Jens Spahn insoweit wohl nichts zu erwarten ist:

      #post8507

      Aber vielleicht hat sie ja eine gute Verbindung zu Karl Lauterbach oder Elke Ferner;
      der Zeitpunkt wäre ideal.

      Im Übrigen sind Korrekturen innerhalb der eigenen Reihen wohl unverzichtbar.

      Gruß!
      Machts Sinn

      Der "Lücken-Irrtum" !

      .
      Nachdem der VdK einen Rechtsstreit erfolgreich abgeschlossen hat

      2215-so-hilft-der-vdk-kasse-muss-vdk-mitglied-5000-euro-zurückzahlen

      könnte er sich nun mal des Problems mit der „BSG-Krankengeld-Falle
      annehmen.

      So geht es jedenfalls nicht: #post7954

      Hier gleich noch ein weiteres Beispiel aus den VdK-Reihen:

      Krankengeld gestrichen - Probleme mit der Krankenkasse | Sozialverband VdK Deutschland e.V.

      Das mag zwar „gut gemeint“ sein – kann aber fatale Auswirkungen haben:

      - Auszug -



      Wer darauf hinweist, dass „Keine Lücken in der Krankschreibung
      vorkommen dürfen, könnte mitverantwortlich sein, wenn das Erfordernis
      der „Überschneidung“ unerkannt bleibt.

      Gruß!
      Machts Sinn
      Hier - dank Ancyst - ,

      ein weiteres Dokument der Irreführung:

      Da wird 3 x „lückenlos“ formuliert – auch in einer
      Zwischenüberschrift – bevor erklärt wird, dass eigentlich
      überschneidend“ gemeint ist:



      Und das von der Rentenberatung aktuell - peinlich:

      Bessere Regelung des Krankengeldanspruchs

      Aber wieso sollten die es besser wissen, als die
      eigentlich Verantwortlichen in diesem Land?

      Ja, es ist wirklich höchste Zeit für eine

      Bessere Regelung des Krankengeldanspruchs

      Aber die Forumulierung

      Gesetzesänderung wird angestrebt

      ist nicht mehr ganz aktuell. Wahrscheinlich wussten die Initiatoren
      damals nicht, dass ein entsprechender Antrag der GRÜNEN in diesem
      Jahr im Gesundheitsausschuss des Bundestages gescheitert ist.

      Bemerkenswert ist allerdings, wenn ein Länderministerium vorprescht,
      denn immerhin machten die der Rechtsaufsicht der Länder unterstellten
      Krankenkassen den „Vorreiter“ für die „BSG-Krankengeld-Falle“.

      Gruß!
      Machts Sinn

      ahnungslose Lippenbekenntnisse

      .
      Auch das Gesundheitsministerium des Saarlandes verwirrt
      mit der „Lücke“



      Fundstelle: Pressemitteilung | Saarland.de

      Offenbar ist CDU-Politik so holprig wie die Überschrift und
      so ahnungslos wie der Inhalt der Pressemitteilung?

      Vielleicht sollte Storm erst mal Spahn fragen, was der unter
      Wirtschaftlichkeit versteht und was dieses Jahr bereits ge-
      laufen ist - im Gesundheitsausschuss des Deutschen
      Bundestages!

      Gruß!
      Machts Sinn

      noch ein Versuch !

      .
      Auf externe Impulse nochmals ein Versuch, diesmal für alle, denen
      Kombinationen mit Bildern mehr sagen als nur mit Worten:

      Das ist eine Lücke – schlimm, denn Krankengeld und Versicherungs-
      verhältnis sind weg!



      Das ist keine Lücke – schön, aber trotzdem schlimm, denn Kranken-
      geld und Versicherungsverhältnis sind auch weg.



      Und das ist nicht nur keine Lücke, sondern eine Überschneidung: so
      müsste es aussehen: zwei Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen über-
      schneiden sich, z. B. die erste bis Donnerstag, die zweite ab Donner-
      stag.



      So gibt es weiterhin Krankengeld und das Versicherungsverhältnis
      ist nicht gefährdet.


      Wird der kleine Unterschied nun auch den „Systemverantwortlichen“
      und anderweitig Interessierten deutlich?

      Sonst bitte einfach noch mal melden!

      Gruß!
      Machts Sinn