Überprüfungsantrag von KK abgelehnt - worauf zielt Klage ab?

      Überprüfungsantrag von KK abgelehnt - worauf zielt Klage ab?

      Hallo an alle!

      Ich hatte bei meiner Krankenkasse die Übernahme von Fahrtkosten zur Nachsorge/Kontrolle beantragt. Die KK lehnte ab und es folgten Anhörungen und das Widerspruchsverfahren mit Ablehnung.

      Später hatte ich dann hierzu Überprüfungsantrag gestellt. Auch hier wurden Anhörungen und das Widerspruchsverfahren durchlaufen. Allerdings habe ich nun gegen die Ablehnung Klage beim SG erhoben. Die Klage müsste ich nun anfänglich begründen (für den PKH-Antrag).

      Aber: Welche Anträge sind in diesem Klageverfahren überhaupt zu stellen? Die KK hat den Überprüfungsantrag abgelehnt; eine Überprüfung inkl. "Begutachtung" durch den MdK fand aber statt.

      Danke schonmal und

      viele Grüße

      jabuba schrieb:


      Die KK hat den Überprüfungsantrag abgelehnt;
      eine Überprüfung inkl. "Begutachtung" durch den
      MdK fand aber statt.


      Dies ist kein Widerspruch - anders wäre es, wenn die Kranken-
      kasse nach durchgeführter Überprüfung die Überprüfung abge-
      lehnt hätte.

      Kannst du den ersten Ablehnungsbescheid, den Ablehnungs-
      bescheid zum Überprüfungsantrag und den Widerspruchs-
      bescheid anonymisiert hier einstellen?
      .
      Die KK hat ganz am Anfang eine Überprüfung generell abgelehnt, weil ich gegen den vorangehenden Widerspruchsbescheid keine Klage erhoben hatte... Ich hatte dann den Ü-Antrag nochmals gestellt mit dem Hinweis, dass Ü-Verfahren gem. Sozialgesetzgebung unabhängig davon sind, ob ein Bescheid bestandskräftig geworden ist.

      Diesen Schriftverkehr habe ich nicht gescannt. Alle anderen Bescheide anbei.
      Dateien
      .
      Die Krankenkasse hat die Überprüfung nicht abgelehnt, sondern ist nach Überprüfung zu keinem
      anderen Ergebnis gekommen. Sie kann daher im Klageverfahren nicht damit gehört werden, dass
      sie zu einer derartigen inhaltlichen Prüfung nicht verpflichtet war.

      Bei der anfänglichen Begründung der Klage und des PKH-Antrages dürfte es nicht so sehr auf den
      präzisen Klageantrag ankommen (§ 106 Abs. 1 SGG dejure.org/gesetze/SGG/106.html) wie auf
      die Überzeugungskraft der Ausführungen, die auch die MDK-Begutachtungsergebnisse berück-
      sichtigen sollten (ggf. Akteneinsicht beantragen).

      Der Klageantrag könnte etwa lauten,

      den Bescheid der Beklagten vom 28.12.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
      02.03.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, unter Rücknahme des Bescheides vom
      30.10.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2016 die Fahrkosten für die
      ambulante Behandlung in Regensburg am …, … , … zu übernehmen.
      .
      Vielen Dank für die Rückmeldung. Mich hat nur der "sprachliche Widerspruch" ÜA abgelehnt - Ü durchgeführt verwirrt.

      Meiner Erfahrung nach kommt es für die erste Begründung tatsächlich nicht auf exakte Formulierung an. Nur leider ist der Ausgang des Klageverfahrens nicht absehbar. Deshalb möchte ich von Anfang an so wenige Fehler machen wie möglich...

      Auf den vorgeschlagenen Klageantrag werde ich aufbauen, sobald ich etwas mehr Zeit für diese Angelegenheit habe. Die "Begutachtung" vom MdK gibt nicht wirklich viel her. Da heißt es immer nur, die Voraussetzungen seien für Übernahme der Fahrtkosten zu ambulanten/stationären Behandlungen nicht erfüllt.
      Hallo,
      ein Fall, zu dem aus fachlicher Sicht schon etwas zu schreiben wäre, aber da du zur Klage entschlossen bist - dann viel Erfolg.
      Ein weiteres Beispiel dafür, womit sich Gerichte auch befassen müssen, weil es eben geht, das klagen.
      Gruss
      Czauderna
      Hallo Czauderna,

      sorry, aber ich klage nicht, weil "es halt geht" und mir langweilig ist...

      Ich möchte einfach nur gerichtlich geklärt wissen, wie es um meinen Erstattungsanspruch steht. Wie gesagt, in einer ersten Rechtsberatung konnte man mir das auch nicht wirklich sagen. Es wurde praktisch empfohlen, den Klageweg zu gehen. Btw hatte mir meine "alte" Krankenkasse Fahrtkosten erstattet - sie wäre sogar für eine Taxifahrt aufgekommen.

      Rein aus Interesse: Was gäbe es denn aus "fachlicher Sicht" zum Thema zu schreiben? Ich lerne gerne dazu.

      Viele Grüße
      Hallo,
      so, wie geschildert und wie es aus den Unterlagen hervorgeht hast du auch meiner Auffassung nach keinen Anspruch auf Erstatung der Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung weil du die gesetzlich vorgeschrieben Voraussetzungen dafür nicht erfüllst. Du schreibst von einer " Nachsorge" aber auch die ist ambulant und nicht als vor- oder nachstationaere Behandlung zu sehen. Deine neue Kasse schreibst auch eindeutig, dass ihr nichts von einer stationären Behandkung bekannt ist, auch eine engmaschige Vorstellung in dem von dir aufgesuchten Krankenhaus ist keine Rede. Also, vom fachlichen her sehe ich die Krankenkasse im Recht. Mit diesen Informationen hätte ich auch nicht anders entschieden. Ob deine Klage aus anderer Sicht, nämlich der des Ablaufs : Ablehnung, Widerspruch, MDK, widerspruchsauschuss, Klagefaehiger Bescheid - Beachtung der Widerspruchs- bzw. Klagefrist, und nun Klageerhebung, von Erfolg gekrönt sein wird, dazu habe ich zu wenig Erfahrung damit. In meiner Knapp 50 jährigen Berufspraxis als Krankenkassenmitarbeiter habe vielleicht drei ähnliche Faelle erlebt, alle verloren - von den Versicherten. Zur Klageformulierung hat dir Anton schon geschrieben .
      gruss
      Czauderna