Mein Kampf um Krankengeldzahlung

      Hallo, Anton,

      am 29.03. will der Arzt meiner Frau die Bestätigung zum ursächlichen Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen geben. Wenn wir bis zum Schluss warten, dann muss man diese Bestätigung einbauen. Wenn wir sofort das Schreiben schicken, dann kann in der Widerspruchsbegründung die Bestätigung einbauen. Wie lange hat man Zeit für die Widerspruchbegründung? So schnell wie mögich (as soon as possible), eine Grätchen-Frage oder? Man kann auch den 3. Weg gehen, d.h. das o.g. Schreiben mit dem Argument zum ursächlichen Zusammenhang verbinden, dass scheint mir der richtige Weg zu sein oder ist da ein innerer Widerspruch drin (man weist auf den ursächlichen Zusammenhang hin und bittet trotzdem um die Begründung und Daten usw. ?. Viele Wege führen nach Rom.

      Was meinst Du?
      LG
      Tabu

      Tabu schrieb:


      ..., dann muss man diese Bestätigung
      einbauen.


      Das sehe ich nicht so. Aber wenn es für dich stimmiger
      ist: wie wäre es - als Kompromiss - mit dem 25.03.2018?

      Den 3. Weg würde ich nicht gehen, denn solange du kein
      Argument der Krankenkasse hast, könnte dein Gegenargu-
      ment ins Blaue hinein ein Schuss ins eigene Knie sein.

      Für die Widerspruchsbegründung gibt es keine feste
      Frist - 5 bis 8 Wochen wären allemal drin.
      Der Aussteuerungsbescheid hat den Absendedatum vomn 09.03.(eingegangen am 13.03.2018).
      Beginnt die 1-monatige Frist ab dem 09. oder ab dem 13.03.? Ich denke, dass ich am 30.03 den Widerspruch rausschicke.
      In der Fassung, die Euch, Anton und Czauderna, gefallen hat. Wir werden dann erfahren, was die KK dazu meint und dann
      kann man immer noch entsprechend reagieren und das Schreiben des Arztes zum ursächlichen Zusammenhang beider Erkrankungen als Argument nehmen.
      Hallo Tabu,
      was steht denn in der Rechtsbehelfsbelehrung auf Seite 2 - nach meiner Kenntnis beginnt die 1 Monatsfrist nach Erhalt, in der Regel Ausstelldatum plus 3 Tage Postweg.
      Gruss
      Czauderna

      Tabu schrieb:


      ... Bestätigung zum ursächlichen Zusammenhang zwischen den beiden
      Erkrankungen


      Hallo Tabu,

      darauf bin ich ziemlich gespannt, zumal der Ansatz nicht stimmt. Es geht nicht um
      den Zusammenhang zwischen den beiden - zwei - Erkrankungen, sondern darum, ob
      das Rezidiv noch dieselbe - eine - Erkrankung ist, die vor 20 Jahren behandelt wurde
      oder ob es sich jetzt um eine andere - neue - Erkrankung handelt, vgl. dazu auch

      Brustkrebs: Überraschend hohes Rezidiv-Risiko selbst nach Jahrzehnten
      und bei Frauen mit eigentlich guter Prognose, vom 13.11.2017

      (Titel in Google-Suche eingeben).

      Schönen Gruß
      Anton
      Hallo, Anton,

      da habe ich eventuell einen Fehler gemacht, da ich um die Bestätigung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen den beiden Brustkrebserkrankungen gebeten.
      ***

      ich habe an den Frauenarzt ein solches Email gesandt:

      "Sehr verehrter Prof. Dr.,

      Bezug nehmend auf unser heutiges Telefonat bitte ich Sie um die ärztliche Bestätigung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen meinen beiden Brustkrebserkrankungen im Zuge des Widerspruches gegen den Aussteuerungsbescheid der Krankenkasse AOK Plus zum 12. Juni 2018.

      Meine erste Brustkrebserkrankung (Mamma-Ca li) wurde am 15.03.1996 diagnostiziert. Der Brustkrebs-Rezidiv (Mamma-Ca li) wurde am 12.12.2016 von Ihnen diagnostiziert, an dieser Stelle möchte ich Ihnen mein Dank aussprechen, denn Fr. Prof. Dr. ...sagte mir, dass sie den Rezidiv in einem sehr früheren Stadium als er sehr klein war entdeckt haben.

      Wenn Sie mir in einem Schreiben den ursächlichen Zusammenhang zwischen diesen beiden Erkrankungen bestätigen, dann werden die Blockfristen wie folgt gebildet:

      15.03.1996 - 14.03.1999
      15.03.1999 - 14.03.2002
      15.03.2002 - 14.03.2005
      15.03.2005 - 14.03.2008
      15.03.2008 - 14.03.2011
      15.03.2011 - 14.06.2014
      15.03.2014 - 14.03.2017
      15.03.2017 - 14.03.2020

      Besteht ein ursächlicher Zusammenhang, beginnt die erste Blockfrist im Jahre 1996. Nach Bildung von aufeinanderfolgenden 3-Jahresfristen kommt man zu dem Blockfristenwechsel im März 2017. Ab hier entsteht ein neuer 78-Wochen-Anspruch. Das Leistungsende wäre dann 12 September dieses Jahres. Dies wäre der richtige Termin und nicht der von der Krankenkasse angegebene 10. Juni 2018.

      Zur Entschuldung der Krankenkasse muss ich erwähnen, dass die Krankenkasse aus datenrechtlichen Gründen nicht die Daten über die 10-Jahres-Frist aufbewahren darf. Umso wichtiger ist ein ärztlich bestätigte ursächliche Zusammenhang beider Brustkrebserkrankungen für die Berechnung der Blockfrist.

      Die Frage der richtigen Blockfristenbildung ist in erster Linie eine medizinische Frage, die entsprechend den Kriterien, die sozialgerichtliche Rechtsprechung zu dem Begriff „derselben Krankheit“ nach § 48 Abs. 1 S.1 SGB V entwickelt hat, beantwortet werden kann.

      Maßgebend für einen ursächlichen Zusammenhang und damit die Annahme derselhen Krankheit (Mamma Ca li) bei den Erkrankungen im Jahr 1006 und im Jahr 2016 ist, ob diesen jeweils dieselbe Grunderkrankung zugrunde liegt.

      Zu diesem Thema gibt es mehrere Urteile, die die Krankenkasse zur Gewährung von Krankengeld verurteilt haben. In diesem Schreiben werde ich mich nicht auf die konkreten Urteile berufen, weil diese Frage in meinem wie auch in jedem anderen Fall allein durch die Bewertung des medizinischen Sachverständigen beantwortet werden kann.


      In dieser Hoffnung auf Ihre Bestätigung verbleibe ich

      Mit vorzüglicher Hochachtung
      -----
      Ich denke, so ist der Schreiben OK oder? Deutscher Sprach is Schwersprach:)

      LG
      Tabu
      Hallo Tabu,

      das mit dem „ursächlichen Zusammenhang“ hat dir broemmel eingebrockt
      krankenkassenforum.de/blockfri…lichen+zusammenhang#87843
      Meine Formulierung war eine Woche früher auf die Frage nach „derselben Krankheit“
      abgestellt Mein Kampf um Krankengeldzahlung

      Diesen Part überlasse ich deswegen broemmel und Co.

      P.S.: nur zur Wiederholung: für den Beginn der Blockfrist kommt es nicht auf
      das Datum der Diagnose an (15.03.1996)

      Schönen Gruß
      Anton
      Hallo,
      die selbe Krankheit kann nicht richtig sein, ein Beinbruch ist auch immer die selbe Krankheit oder Erkrankung, beim Herzinfarkt gilt das gleiche und auch Arthrose bleibt Arthrose, trotzdem kann es da keine Zusammenhaenge geben. Denn wenn es wirklich so einfach wäre bräuchten die Kasse keinen MDK oder Arzt, der ICD-Schluessel würde da genügen.
      gruss
      czauderna

      Machts Sinn schrieb:

      Hallo Guenter,

      da hast du vermutlich etwas missverstanden:
      es geht um "dieselbe Krankheit" nicht um eine
      Krankheit mit demselben "Namen".

      Schönen Gruß
      Anton


      Hallo Anton,
      also doch der "ursaechlicher Zusammenhang" den du als "eingebrockt" bezeichnet hast - ja, dann sind wir wieder dakor.
      Gruss
      Guenter

      Machts Sinn schrieb:

      .
      Wie ursächlicher Zusammenhang
      bei einer - derselben - Krankheit?
      Zwischen zwei Krankheiten schon.


      Hallo,
      der Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen muss medizinisch begründet bzw. festgestellt werden - ist doch einfach.
      Ich gehe sogar noch weiter - mal kurz weg vom aktuellen Fall, wo es um die Diagnose Brustkrebs geht - es ist auch oftmals in der Praxis so, dass es zwei unterschiedliches Diagnosen gibt und trotzdem ein Zusammenhang besteht, z.B. Folgeerkrankungen aufgrund eines Unfalls.
      Gruss
      Guenter

      Dieser Beitrag wurde bereits 1 mal editiert, zuletzt von „Czauderna“ ()

      welche Formulierung meinst Du mit

      "Meine Formulierung war eine Woche früher auf die Frage nach „derselben Krankheit“ abgestellt
      Mein Kampf um Krankengeldzahlung "

      Wie soll dann die Frage an den Arzt formuliert werden? Schreib mir diese Frage auf. Meinst Du etwa so?

      "Können Sie, verehrter Herr Prof. Dr Dr. , mir bestätigen, da bei meinen beiden Erkrankungen im Jahr 1996 und 2016 um dieselbe Krankheit handelt?"

      Gruss
      Tabu
      Herzlichen Dank, Anton, das ist eine wahre Fundgrube. Nun muss ich nur... das alles richtig verstehen, d.h. auf meinen Fall ummünzen. Ich habe es quer gelesen und verstanden, dass die Blockbildung ab dem Tag der 1. Diagnose des Brustkrebs richtig war
      15.03.1996 - 14.03.1999
      15.03.1999 - 14.03.2002
      15.03.2002 - 14.03.2005
      15.03.2005 - 14.03.2008
      15.03.2008 - 14.03.2011
      15.03.2011 - 14.06.2014
      15.03.2014 - 14.03.2017 (am 12.12.16 Diaganose Krebs-Rediziv)
      15.03.2017 - 14.03.2020

      Im Block 15.03.2014-14.03.17 war der 78-Wochen-Anspruch nicht ausgeschöpft, daher begann dieser Anspruch von neuen im darauffolgenden Block, so dass man 7Tage x 78 Wochen diesen Asprurch hat und der dann am 12.09.2018 endet.

      Der Arzt muss nur bestätigen, dass bei den beiden Erkrankungsfällen im Jahr 21996 und im Jahr 2016 auf dieselbe Ursache zurückführbar sein müssen und in beiden Fällen die dieselbe Krankheit vorgelegen habe?

      LG
      Tabu
      P.S. "Die Menschen stolpern nicht über Berge, sondern über Maulwurfshügel." KonfuziusNach oben
      Ein Anwalt schreibt:

      „Dieselbe Krankheit“ im Sinne von § 48 Abs. 1 S. 1 SGB V

      „Dieselbe Krankheit“ liegt vor, sofern es sich um ein einheitliches Krankheitsgeschehen handelt. Es muss dann dieselbe Krankheitsursache oder zumindest ein innerer Zusammenhang mit der ursprünglichen Krankheit bestehen.

      Nicht ausreichend ist das mehrfache Auftreten der gleichen oder gleichartigen Krankheit mit zwischenzeitlicher vollständiger Genesung. Anderseits kann sich das Grundleiden in unterschiedlichen Erscheinungsformen z. B bei Wirbelsäulenerkrankungen äußern (vgl. dazu z. B. Urteil des BSG vom 7. Dezember 2004, B 1 KR 10/03 selbst bei Wirbelsäulenleiden in verschiedenen Abschnitten
      Quelle:
      rechtsanwalt-und-sozialrecht.d…d-48-sgb-v/#comment-43923

      -----
      Bedeutet dies, dass wenn meine Frau als zwischenzeitlich als geheilt eingestuft wurde, dann kann man nicht von derselben Erkrankung im Jahr 1996 und 2016 sprechen? Was erlabt er sich?! Hey, Anton, er erwähnt den gleichen Urteil B 1 KR 10/03 R 07.12.2004. Aber die erneutes Auftreten derselben Krankheit hat bestätigt, dass meine Frau eben nicht geheilt war.
      Hallo Tabu,
      rein von der Sachlage her, ohne jetzt direkt den Fall deiner Ehefrau zu meinen oder zu beurteilen - natürlich gibt es das, dass man nämlich wegen einer behandelten Erkrankung medizinisch als geheilt gilt und dann trotzdem erneut die gleiche Erkrankung bekommt. Ich bin bestimmt kein Mediziner, habe aber als Kassenmitarbeiter so etwas schon zig fach erlebt und auch meiner laienhaften Meinung nach, wenn man nach einer überstandenen Erkrankung keinerlei medizinische Betreuung oder Medikamenteneinnahme erhält bzw. durchführen muss, dann ist man geheilt - das nur als grundsaetzliche Meinung zu deinem letzten Satz im letzten Beitrag.
      Gruss
      Czauderna
      Danke, Czauderna,

      was meinst Du soll ich erst die KK um die Erläuterung ihres Standpunkt zur Blockfristbildung und die Unterlagen dazu bieten oder gleich den Widerspruch einlegen? Die RV will auch wissen, wie die KK auf unseren Widerspruch gegen die Einschränkung des Dispositionsrechts reagiert hat. Die KK hat nicht reagiert, dem Kampf will sie aus dem Wege gehen. Die Gerichte sind überlastet, die Wartezeit auf einen Gerichtstermin ist ca. 1 Jahr, bis dann der KG-Anspruch erschöpft.

      Jetzt nur die Frage zur Blockfrist bis zum 12.09. regeln und dann kann man an die Nahtlosigkeitsregelung denken.

      Gruss
      Tabu

      Tabu schrieb:


      Aber die erneutes Auftreten derselben Krankheit hat bestätigt,
      dass meine Frau eben nicht geheilt war


      Das kann so sein, muss aber nicht.

      Jetzt hast du erkannt, dass es nicht auf den irgendwie gearteten Zusam-
      menhang zweier Krankheiten, sondern auf eine - dieselbe - Krankheit als
      Ursache für die beiden AUen ankommt.

      Wenn der Herr Prof. das auch so sieht, liegt der Rest in seiner Hand.

      Die Krankenkassen verwenden für ihre Anfragen in solchen Fällen das
      Muster 53, S. 73 / 74: kbv.de/media/sp/02_Mustersammlung.pdf

      Zitat:


      Hallo, Anton,

      ich denken die Vorgehensweise, die Du vorgeschlagen hast, eher taktischer Natur. Egal was die Krankenkasse vorbringen wird, am Ende wird es Ja oder Nein sein. Meinst Du nicht, dass wir die ganze Sache verkürzen sollen, um die Nerven meiner Frau zu schonen, denn ich muss immer ihre Unterschrift haben?

      Mein 3. Entwurf zur Zeit sieht so aus, weil ich davon ausgehe, das der Herr Prof. seine Bestätigung in den Sinne gibt, die für die Blockfristbildung entscheidend ist. Diesen Entwurf kann man noch ändern nachdem der Text des Prof. vorliegen wird:

      ***

      Sehr geehrte Damen und Herren,

      gegen den Aussteuerungsbescheid vom … lege ich Widerspruch ein.

      Nach der Rechtsprechung des BSG zu § 48 SGB V und dessen Vorgaben zur „starren Blockfrist“ darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass meine erste Brustkrebserkrankung (Mamma-Ca li) am 15.03.1996 und am 15.03.2016 ein Brustkrebs-Rezidiv (Mamma-Ca li) diagnostiziert wurden.
      Maßgebend für einen ursächlichen Zusammenhang und damit die Annahme derselben Krankheit (Mamma Ca li) bei den Erkrankungen im Jahr 1996 und im Jahr 2016 ist, ob diesen jeweils dieselbe Grunderkrankung zugrunde liegt.

      Anbei übersende ich Ihnen die ärztliche Bestätigung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen meinen beiden Brustkrebserkrankungen. Aus diesem Grund muss die Blockfrist wie folgt gebildet werden:

      15.03.1996 - 14.03.1999
      15.03.1999 - 14.03.2002
      15.03.2002 - 14.03.2005
      15.03.2005 - 14.03.2008
      15.03.2008 - 14.03.2011
      15.03.2011 - 14.06.2014
      15.03.2014 - 14.03.2017
      15.03.2017 - 14.03.2020

      Da ein ursächlicher Zusammenhang besteht, beginnt die erste Blockfrist im Jahre 1996. Nach Bildung von aufeinanderfolgenden 3-Jahresfristen kommt man zu dem Blockfristenwechsel im März 2017. Ab hier entsteht ein neuer 78-Wochen-Anspruch. Das Leistungsende wäre dann 12 September dieses Jahres. Dies wäre der richtige Termin und nicht der von der Krankenkasse angegebene 10. Juni 2018.

      Die Frage der richtigen Blockfristenbildung ist in erster Linie eine medizinische Frage, die entsprechend den Kriterien, die sozialgerichtliche Rechtsprechung zu dem Begriff „derselben Krankheit“ nach § 48 Abs. 1 S.1 SGB V entwickelt hat, beantwortet werden kann. Es kommt darauf, ob die die gleiche Krankheit die Ursache der AU in den Jahren 1996 und 2016 war und damit der ursächliche Zusammenhang bestätigt wird.

      „Dieselbe Krankheit“ im Sinne von § 48 Abs. 1 S. 1 SGB V:
      „Dieselbe Krankheit“ liegt vor, sofern es sich um ein einheitliches Krankheitsgeschehen handelt. Es muss dann dieselbe Krankheitsursache oder zumindest ein innerer Zusammenhang mit der ursprünglichen Krankheit bestehen."
      In der Rechtsprechung wird unter "dieselbe Krankheit" auch ein noch medizinisch latent weiterbestehendes, nicht ausgeheiltes Grundleiden verstanden, ohne dass sich dabei identische Krankheitssymptome äußern müssen (vgl. BAG AP Nr. 50 und 61 zu § 1 LFZG; BAG AP Nr. 42 zu § 63 HGB mwN; Dörner in: Erfurter Kommentar zum Arbeitsrecht, 4. Aufl 2003, § 3 EFZG RdNr 80 mwN; ebenso im Krankenversicherungsrecht zB: Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 48 SGB V RdNr 19, 22 mwN; Höfler in Kasseler Kommentar, § 48 SGB V RdNr 4 mwN; Geyer/Knorr/Krasney, Entgeltfortzahlung - Krankengeld - Mutterschaftsgeld, 7. Aufl, Stand 2003, § 48 SGB V RdNr 11).

      Zu diesem Thema gibt es mehrere Urteile, die die Krankenkasse zur Gewährung von Krankengeld verurteilt haben. In diesem Schreiben werde ich mich nicht auf die konkreten Urteile berufen, weil diese Frage in meinem wie auch in jedem anderen Fall allein durch die Bewertung des medizinischen Sachverständigen beantwortet werden kann. Diese medizinische Bewertung liegt nun Ihnen vor.

      In der Hoffnung, dass die Krankenkasse meine berechtigten Interessen angemessen berücksichtigen verbleibe ich

      Mit freundlichen Grüßen

      ***
      Im Widerspruch muss alles Wichtiges vorhanden sein, was sich später eventuell in der Klageschrift findet wird. Man soll nicht die Handschuhe zuerst werfen, vielleicht gleich in die Fr...ese schlagen. Kurz und ...geschmacklos, ohne Wenn und Aber. Was denkst Du? Wenn die KK anderer Meinung ist, dann zum Kadi oder?