GKV stellt sich über das Gutachten vom Mdk

  • Machts sinn krankengeld







    Moin Moin,




    hallo Machts sinn, ich bin es wieder.


    Habe mich nun hier angemeldet und muss mich erstmal durchwuseln.


    Also, folgendes Problem:




    Ich bin AU erkrankt, war am 03.01.2013 zur Vorstellung MdK.


    Aber der Reihe nach. Ich bin seit August 2012 krank. ALG 1 habe ich bezogen und wurde währendessen krank. Knochen!


    Am 03.01.13 Vorstellung MdK. Laut Knochen wäre ich arbeitsfähig, laut Psyche nicht.


    Er hat in seinem Bericht an GKV geschrieben, daß aufgrund psych.dekomp. 6-8 Wochen AU begründet seien.


    Ich habe dann einen Brief von meiner GKV erhalten, mit der Aussage das
    ich bis zum 17.02.13 KG erhalte und ich aktuell ausgestellte
    Auszahlscheine schicken solle. ( Berechnung 6wochen und nicht 8 wochen
    wie vom mdk empfohlen!)


    Habe dann einen anderen Diagnoseschlüssel mit Besprechung HA auf den Auszahlschein bekommen.


    Nun hat die GKV mir geschrieben, sie zahlen nur bis zum 08.02.13 KG, da
    die neue Erkrankung mit einer Vorhererkrankung zu tun hat, weswegen ich
    vorletztes Jahr ausgesteuert wurde. Die jetzige Erkrankung hat aber
    nichts mit dieser Vorerkrankung zu tun!


    Die GKV schrieb noch, dass sie auf Rückerstattung verzichten und sich
    entschuldigen, mich so kurz vor dieser Entscheidung zu stellen. ( Brief
    war vom 05.02.13)!


    Nun meine Frage. Darf sich die GKV über ein Gutachten des MdK stellen?
    Frage mich dann allen Ernstes warum es dann diesen Dienst gibt.




    PS: Habe aus Verzweiflung den Vdk eingeschaltet.


    Gruß, Claudia


    Von Heute:
    sorry, aber ich muss mich hier erstmal richtig zurecht finden.


    Habe auf dem Schreiben vom 05.02.13 nichts davon gelesen das ich Widerspruch einlegen kann.
    Proforma hatte ich das aber gemacht, ob es jetzt nun was nützt oder nicht.
    Kann keine Dokumente hier rein stellen, bin nicht so high tech ausgestattet. ?(


    Kann mir denn Jemand beantworten, ob sich die GKV über das Gutachten stellen kann?
    Im Schreiben vom 16.08.13 hiess es:


    anlässlich Ihrer AU zahlen wir Ihnen ab dem 10.08.12 kalendertägliches KG in Höhe von.......
    Die aus dem KG zu zahlenden Sozialversicherungsbeiträge übernehmen wir für Sie.
    Für jede Überweisung des KG benötigen wir einen von Ihnen und Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt ausgef"llten Auszahlschein. Bitte beachten Sie unsere Hinweise auf der Rückseite.
    Wir wünschen Ihnen gute Besserung.
    Rückseite:
    Der Auszahlschein ersetz die ärztliche AU Bescheinigung.
    Der Zahlungszeitraum beträgt regelmässig 4 Wochen. Kürzere Zahlungszeiträume sind möglich. Das KG wird bei einem vollen Kalendermonat immer für 30 Tage gezahlt.
    Die AU muss nahtlos nachgewiesen werden, d.h. dass bei fortbestehender AU spätestens am letzten Tag des zuvor bescheinigten Zeitraums die weitere AU von Ihrem Arzt bescheinigt werden muss.


    DAs KG kònnen wir nur bis zu dem Tag auszahlen an dem der Arzt den Auszahlschein ausgestellt hat. Der letzte Auszahlschein darf nicht früher als 2Tage vor dem Ende der AU ausgestellt sein.


    KG kann nicht gezahlt werden, wenn Sie einen Anspruch auf Versorgungskrankengeld haben oder während einer med. Reha von der GRV Ü-Geld erhalten.
    Ihr KG Anspruch ruht in dieser Zeit. Ihr Anspruch ruht auch, wenn sich ggf im Ausland aufhalten.


    Endet Ihr Beschäftigungsverhältnis während der AU, empfehlen wir Ihnen sich unmittelbar im Anschluss an die KG Zahlung bei der AfA zu melden, so vermeiden Sie ggf Nachteile.


    Gruss

    :x1: Gruss Kocla

  • Hallo Claudia,


    da hat sich die GKV wahrscheinlich gar nicht über das Gutachten des MDK gestellt, denn die Frage der Aussteuerung und des erneuten Krankengeldanspruches sind mehr rechtlicher als medizinischer Natur.


    Dazu kann ich aber nichts Näheres sagen, ich weiß ja nicht wer da richtig liegt: du mit „nicht gleicher Krankheit“ oder die Krankenkasse mit "gleicher Krankheit", auch nicht wie die "starren Blockfristen" liefen und wie die Bezugszeiten sind.


    Aber was anderes: wenn dir Krankengeld „ab dem 10.08.2012“ ohne ausdrückliche Befristung bewilligt wurde, kann die Bewilligung nicht so einfach beendet werden, solange du weiterhin Auszahlscheine vorlegst und damit die im Bescheid genannte Auflage/Bedingung erfüllst. Auf Hinweise auf der Rückseite kommt es dabei nicht an, denn die sind nicht Teil der Entscheidung.


    Also weise den VdK mal auf diese Überlegungen hin und frage mal, was er davon hält, einen Text in Anlehnung an diesen hier teilweise passenden Vorschlag zu machen Krankengeld – Bewilligung – Beendigung - Bescheid - prüfen - aktiv werden ! mit der näheren Frage, wie er das im Hinblick auf § 45 SGB X sieht.


    Und falls er sagt, dass du das vergessen sollst, frage ihn mal wieso? Vielleicht hat er ja noch nichts davon gehört, dass die Bewilligungsentscheidung hinsichtlich ihres Charakters als unbefristeter Verwaltungsakt mit Dauerwirkung durch Auslegung zu prüfen ist – das hat jedenfalls das BSG so bestimmt …


    Halte uns auf dem Laufenden – das ist, insbesondere auch für mich, höchst interessant!


    Gruß!
    Machts Sinn

  • Hallo Machts Sinn,


    ja, werde der Dame vom VdK das nahelegen, wenn wir Kontakt haben.
    Die Blockfrist, die Grundlage des Schreibens vom 08.02.13 war, endet am 14.03.13! Ich bin gestern weiterhin krankgeschrieben worden,
    bis 02.04.13 noch behandlungsbedürftigt: ja.
    Ich bin echt gespannt was passiert wenn die Schwelle 14./15.03.13 betreten wird.
    Neue Blockfrist, neuer Anspruch und somit keine Probleme! ( hoffe ich! )
    Es geht mir um den Zeitraum 08.-17.02.13!
    Habe mit einigen SB der GKV gesprochen, die eigentlich verwundert waren gegen diese Entscheidung.
    Einer sagte, das Gutachten wäre Grundlage. Schriftlich wollte er mir das aber nicht geben.


    Gruß

    :x1: Gruss Kocla

  • Hallo Claudia,


    kann schon sein, dass das Gutachten insofern Grundlage der Entscheidung ist,
    weil sich daraus "dieselbe Krankheit" als Grund für die Arbeitsunfähigkeit ergibt
    und die Krankenkasse das bisher nicht wusste.


    Jedenfalls würde ich mir an deiner Stelle eine entsprechende Aufstellung der
    Krankenkasse geben lassen, aus der sich der Lauf der "starren Blockfristen"
    von Anfang an ergibt und aus der zu ersehen ist, wie die Anspruchsdauer verbraucht
    wurde.


    Wenn ich richtig verstanden habe, dass du am 08.02. ausgesteuert worden bist und
    wenn dies rechtlich zutreffend wäre, kann ich dir für die Zeit ab Mitte März bei derselben
    Krankheit als Grund für die AU kaum Hoffnung auf Krankengeld machen - schau dazu
    mal den § 48 Abs. 2 SGB V an:


    http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__48.html


    Somit wäre es wichtig, die vergangenen Abläufe zu überprüfen, denn gerade in
    der Blockfrist-Bildung mit der Folge für die Anspruchsdauer steckt eine häufige Fehlerquelle.
    Hoffentlich kennt sich deine VdK-Vertreterin damit aus.


    Gruß!
    Machts Sinn

  • Hallo Machts Sinn,



    Schreiben vom 05.02.13


    Ende KG Anspruch


    Sehr geehrte Frau


    wir zahlen Ihnen KG bis 08.02.13
    Auch wenn die AU fortbesteht-der Anspruch auf KG ist nach SGB zeitlich begrenzt. Aufgrund derselben Krankheit auf längstens 78 Wochen innerhalb
    eines 3Jahreszeitraums (=Rahmenfrist). Die Rahmenfrist wird vom Beginn der AU bestimmt. Hinzugetretene Krankheiten verlängern die Anspruchsdauer nicht, können ihrerseits aber - durch Anrechnung von Vorerkrankungen - zum Leistungsende führen.


    Für Sie bedeutet das: Sie waren wegen der hinzugetretenen Krankheit bereits zuvor AU. Diese Zeit wird innerhalb der Rahmenfrist vom 15.03.2010 bis 14.03.13 auf die Leistungsdauer angerechnet und bewirkt somit rückwirkend das Ende des 78 Wochen Anspruchs zum 11.09.11.
    Dennoch verzichten wir auf eine Rückzahlung und zahlen Ihnen KG bis zum 08.02.13.
    Wir bedauern sehr, dass wir Sie so kurzfristig vor diese neue Situation stellen müssen.



    Habe die Dame vom VdK noch nicht erreicht.
    Bin auch echt in der Zwickmühle was das finanzielle angeht...
    Vom 29.01.-08.02.13 wurde erst am 20zigsten Feb überwiesen! ALG 1 Anspruch ist in der Bearbeitung und somit bin ich die ganze Zeit ohne Kohle.
    Die Teilhabe am Areitsleben greift erst, wenn ich eine Praktikumsstelle habe.
    Restanspruch ALG 1 habe ich noch 29 Tage.
    Bei mir ist es echt kurz vor Knall.
    Die GKV trägt ja auch noch dazu bei das es mir so geht wie es mir geht!
    Eine Dame der Kasse rief am Freitag noch an, um mir mitzuteilen das am 08.02.13 Ende wäre mit KG.
    Ich sagte ihr, das wird der VdK prüfen, ob Ende ist. Sie sagte, dann muss sie jetzt einen Vermerk machen, dass der VdK eingeschaltet ist und ob Frau Dingsbums mich am Montag anrufen soll?! Ich sagte ihr, dass Frau Dingsbums Abstand davon nehmen soll mich anzurufen, denn beim letzten mal als Frau Dingsbums mich anrief ging es mir sehr schlecht.


    Ich habe die AU-Zeiten im Ausdruck, kann nachvollziehen von wann bis wann ich AU war.
    Es ist definitiv nicht dieser Diagnoseschlüssel drauf, weswegen dieser Bohei gemacht wird.


    Sorry wegen meines Unmutes aber ich bin echt auf!
    Zumal ich einen kleinen Jungen habe von 3,5 Jahren und er es auch merkt das seine Mama traurig ist (auf diesen ganzen Behördenscheiß!)
    Was kann ich denn sonst noch tun?


    Gruß

    :x1: Gruss Kocla

  • Hallo Claudia,


    aus dem Brief vom 05.02. kann zumindest ich nicht erkennen, wie die starren Blockfristen für die einzelnen
    Krankheiten laufen und wie die Anspruchsdauer verbraucht ist; ich nehme mal an, das geht anderen genau so.


    In der geschilderten finanziellen Notsituation würde ich gerichtliche Hilfe in Anspruch nehmen, also einen Antrag
    auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs stellen und hilfsweise eine einstweilige Anordnung
    beantragen. Ersteres könnte mit Forums-Hilfe auch ein Laie; bei zweitem, den Hilfsantrag zum Anordnungsanspruch
    und Anordnungsgrund zu begründen ist aber ziemlich schwierig, es gibt aber auch ein stufenweises Vorgehen ...


    Das müsste allerdings mit deiner VdK-Bevollmächtigten abgestimmt sein. Wenn ihr wollt, stelle ich für den ersten
    Schritt hier einen Textvorschlag ein, wohl wissend, dass mir zum ersten Schritt bisher kein Erfolg bekannt ist - aber
    ich persönlich glaube daran, dass das nun bald klappen muss ... ! Andernfalls baut der zweite Schritt direkt darauf
    auf (mit Hilfe des VdK).


    Also, was meinst du?


    Gruß!
    Machts Sinn

  • .
    Hallo Claudia,


    nachstehend der versprochene Text.


    Bitte besprich´ bitte mal mit dem VdK, ob außer dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 05.02.2013 auch Widerspruch gegen den ursprünglichen Bewilligungsbescheid vom 16.08.2012 rein vorsorglich für den Fall erhoben werden sollte, dass die Krankenkasse darin „abschnittsweise Befristungen" sehen will, die nach meiner Einschätzung auch unzulässig wären. Wahrscheinlich gibt es in diesem Bescheid keine Rechtsbehelfsbelehrung, so dass der Widerspruch ein Jahr lang möglich wäre.


    Auf jeden Fall sollte aber auch der vorletzte Bescheid mit der damaligen Befristung auf den 17.02.2013 angefochten werden, damit da nichts in Bestandskraft erwächst.


    Der nächste Schritt aus meiner Sicht wäre – schnellstmöglichst – die Anträge lt. nachstehendem Text an das Sozialgericht zu schicken, zumal der Hilfsantrag erst ab Eingang bei Gericht wirkt.


    Falls das Sozialgericht allein mit diesem Text nicht helfen will, sollte auch die erforderliche Begründung zum Antrag auf einstweilige Anordnung gemacht werden, das geht hier im Internet aber nicht oder nur sehr schwerlich.


    Ich persönlich würde in diesem Falle noch einen Schritt weiter gehen und geltend machen, dass eine Aufhebungs- / Rücknahmeentscheidung bisher noch gar nicht ergangen ist, die Zahlung also nicht eingestellt werden darf und bereits dann eine reine Leistungsklage erheben – ganz unabhängig davon, dass das Widerspruchsverfahren noch läuft und erst danach eine Anfechtungsklage möglich / zulässig wird.


    Gruß!
    Machts Sinn



  • Ganz lieben Dank an Dich,


    ich werde dieses Schreiben so schnell es geht an das Sozialgericht weiterleiten, ggf auch noch mal wegen Rechtshilfe fragen.
    Vielleicht sollte man noch ein Forum "VdK allein gelassen" öffnen. Ich bin zum 3ten mal telefonisch abgewiesen worden mit den Worten man ruft zurück.
    Bald platzt wirklich ne Bombe! Habe mich ja am 18.02.13 arbeitssuchend gemeldet . Beim HauseigenenSchein AFA, der von der KK ausgefüllt werden musste ist bei der Leistungsdauer KK ein "A" hinterlegt.
    Das steht für Aussteuerung.
    Mit Schreiben von KK Bescheinigung zur Vorlage bei der AfA steht drin:
    Frau ....
    bezog vom 10.08.12-08.02.13 x Krankengeld
    Die Entgeldersatzleistung endete durch Ausschöpfen der Anspruchsdauer x nein !!
    Nun bekomme ich Post von der AfA mit dem Hinweis das noch Unterlagen fehlen, weil ich ausgesteuert wurde muss ein Ärztliches GA erstellt werden.
    Ich soll doch bitte noch die Schweigepflichtentbindungserklärungen unterschreiben.
    Wohl gemerkt, wir sprechen hier von 29 Tagen !!!!!! Restanspruch ALG1 !!!!!
    Und alles nur, weil die Gesundheit Leben da ein echt mieses Spiel spielt!
    Das grenzt echt an Körperverletzung, was die da mit mir machen.
    Ich zittere, habe Nasenbluten, Herzrasen kann mich nicht konzentrieren,- muss alles 2 oder 3x lesen bis ich es kapiere.
    Anzeigen wegen Körperverletzung und Nötigung? Ich würde es echt machen.


    Hab ich dann auch Pech, wenn mir die Hausbank kündigt? Wenn Kreditraten nicht mehr bezahlt werden können?
    Mein SB der Bank sagte mir, dass nach 45 Tagen das Konto dann zur Sanierungsabteilung geht....er könne dann nichts mehr machen.


    Gruss


    PS:
    Die KK schrieb noch, dass sie mich mehrmals versucht hatten mich anzurufen ( 1x! bin aber nicht rangegangen )
    es kam die Frage ob ich den Widerspruch aufrecht erhalten möchte?
    Deswegen wollte ich mit dem VdK sprechen, deswegen wächst in mir der Gedanke doch einen RA einzuschalten?


    Gruss

    :x1: Gruss Kocla

    Einmal editiert, zuletzt von Kocla2616 ()

  • Hallo Claudia,


    allein wegen der Frage der KK brauchst du den VdK nicht – „nein“ lautet die Antwort! Aber was macht der VdK für dich, vertritt er dich nicht im Widerspruchsverfahren, falls doch, darf die KK dich gar nicht fragen.


    Wie das bei der AA genau aussieht, hängt ganz konkret von zeitlichen Abläufen ab. Es könnte auch sein, dass du durch den Krankengeld-Bezug einen neuen Arbeitslosengeld-Anspruch erworben hast und der Rest aus früherer Zeit zusätzlich drauf kommt.


    Mit pauschal umfassenden Schweigepflichtentbindungen sollte man sehr vorsichtig sein, besser erst konkret prüfen was sinnvoll ist, denn die Gutachter neigen ohne eigene Erkenntnisse zum Abschreiben, einer vom andern …


    Da du finanziell offenbar sehr zwischen den Stühlen sitzt, solltest du unbedingt auch noch mit dem Jobcenter wegen Alg II schnell Kontakt aufnehmen.


    VdK und RA in dieser Situation – da weiß ich auch nicht, habe nur mal gehört, dass es über das Amtsgericht gegen einen geringeren Betrag ggf. einen Beratungsscheine gibt, ggf. mal fragen.


    Gruß!
    Machts Sinn

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