pikant: DAK und „BSG-Krankengeld-Falle“ – BSG, 16.12.2014, B 1 KR 35/14 R

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    Der Fall Nr. 2 mit der DAK lt. dieser Tagesordnung / Terminvorschau


    http://juris.bundessozialgeric…rt=tm&Datum=2014&nr=13669


    ist besonders spannend. Nicht wegen der Frage, ob und wieweit sich die Argumentation
    des 16. Senates des LSG NRW durchsetzt. Das erfahren wir auch in den anderen Fällen.


    Hier fragt sich vielmehr:


    Hat die DAK das Urteil sorgfältig gelesen, bevor sie die Revision veranlasste? Und ist die
    Revision speziell in diesem Fall auch noch treuwidrig?


    Gruß!
    Machts Sinn

  • Zunächst zur zweiten Frage, ob die Revision der DAK treuwidrig ist:


    Dies lässt sich hier natürlich nicht abschließend beurteilen – aber hinterfragen: darf die DAK
    als Rechtsnachfolgerin der früheren Krankenkasse in Revision gehen, wenn nach ihrer eigenen
    Entscheidungspraxis die „BSG-Krankengeld-Falle“ zum hier maßgeblichen Zeitpunkt im Dezember
    2011 gar keinen Einsatz
    hatte?


    Mit den relevanten Daten 19.12.2011 und 22.12.2011 geht es hier zwar nicht um ein Wochenende,
    sondern um eine "echte Lücke" (aus gesundheitlichen Gründen). Doch wie "großzügig" war damals
    die Praxis der DAK
    und wie sind die Grenzen richtig zu ziehen?


    Immerhin hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 14.07.2011, L 16 KR 73/10
    die uneinheitliche Praxis der Krankenkassen beschrieben:


    Zitat

    "Schließlich entspricht es nach den Erfahrungen des Senats aus anderen Verfahren der Praxis
    vieler Krankenkassen bei durchgehend festgestellter Arbeitsunfähigkeit einen durchgehenden
    Versicherungsschutz anzunehmen und das Krankengeld zu gewähren, auch wenn die weitere Fest-
    stellung der Arbeitsunfähigkeit nicht am letzten Tag der zuvor festgestellten Arbeitsunfähigkeit,
    sondern am Folgetag erfolgt
    und der Versicherungsschutz unter Berücksichtigung des Karenz-
    tages eigentlich erloschen wäre
    ."


    Dies ist von den Insidern im Nachbar-Forum die ganze Zeit über – jedenfalls bis November 2012 –
    bestätigt worden, Beispiel:



    [IMG:http://www.shapeloft.com/imageupload/2014/12/14/0/image-291910-8ba08266.png]



    Es gibt zwar keinen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht aber einen Anspruch auf Gleichbe-
    handlung im Recht.
    Doch die bisherigen Antworten der Gerichte helfen da nicht weiter.


    Gruß!
    Machts Sinn

  • Hallo Machts Sinn,


    das bedeutet
    vor einigen Jahren noch haben die meisten ( oder viele) Krankenkassen auf eine
    "Lücke" in der Krankschreibung grosszügig hinweggesehen und weiter Krankengeld
    gezahlt. Auf einmal - Ende 2012- gab es irgendwelche Absprachen untereinander
    bei den Krankenkassen und seither gilt für alle Kassen die überschneidende AUB,
    oder das Krankengeld wird eingestellt.
    Und weil die Krankenkassen so eine Vereinbarung getroffen haben, wird in der
    Sozialgerichtsbarkeit seither zu Gunsten der Krankenkassen entschieden -
    das ist eigentlich unfassbar...
    und hat mit seriöser Urteilsfindung doch nichts mehr zu tun
    und schon gar nichts mit unabhängiger Rechtsprechung seitens der Richter.

    Gruss
    daggi58 :rolleyes:

  • Hallo Daggi,


    mir ist dies etwas anders bekannt:


    Die „BSG-Krankengeld-Falle“ wurde vom 1. Senat des Bundessozialgerichts ohne mündliche Verhandlung
    am 22. März 2005 in der Revisionssache B 1 KR 22/04 R durch den (damaligen) Präsidenten von Wulffen,
    die Richter Prof. Dr. Schlegel (designierter künftiger BSG-Präsident) und Dr. Kretschmer sowie die ehren-
    amtlichen Richter Dr. Brandenburg und Leite für Recht erkannt:



    Danach hat es ca. 5 Jahre gedauert, bis – zunächst von den AOKen – Opfer bekannt wurden. Andere
    Krankenkassen haben den Schwachsinn zunächst abgelehnt, fingen dann aber auch an, mit der Krankengeld-
    Guillotine hochwirksam Krankengeld einzusparen.


    Die DAK war anfangs nicht beteiligt und hat dafür vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg die Quittung
    in Form des Urteils vom 23.11.2011, L 9 KR 563/07, erhalten nach der Devise „zu Unrecht gezahltes Kranken-
    geld verbraucht die Anspruchsdauer nicht: nochmals zahlen!“
    https://sozialgerichtsbarkeit.…s1=&s2=&words=&sensitive=


    Dies war wohl Auslöser für die von GKV erörterten Überlegungen der Ersatzkassen. Und wenn ich richtig
    informiert bin, hat das Bundesversicherungsamt seit einiger Zeit ein Auge darauf, dass Krankengeld
    – nach Maßstäben des BSG – nicht mehr rechtswidrig gezahlt wird.


    Gruß!
    Machts Sinn

  • .
    Nach Krankenkassen-Irrsinn sieht die Revision der DAK in dieser Sache bisher aus. Spar-Eifer macht
    offenbar blind und unsensibel:


    Ohne das Ganze im Blick zu haben, sollen vordergründige formaljuristische Anknüpfungspunkte dem Ziel
    dienen, Krankengeld für immerhin fast 9 Monate zu verweigern.


    Tatsächlich, hier geht es um eine echte Lücke, auch wenn bisher nicht klar ist, ob außer der Bescheini-
    gung auch die Feststellung der AU durch den behandelnden Arzt lückenhaft ist. Immerhin hat das LSG
    ausgeführt:


    Zitat

    Dr. Q bescheinigte auf einem Auszahlschein vom 05.12.2011 Arbeitsunfähigkeit (AU)
    bis 19.12.2011. Unter dem 22.12.2011 bescheinigte er weiter AU bis 05.01.2012 …


    https://sozialgerichtsbarkeit.….php?modul=esgb&id=171682


    Wie das BSG zur Formulierung kommt, dass


    Zitat

    " ... die ärztliche AU-Feststellung am 22.12.2011 nicht ‑ wie vorgesehen ‑ am letzten
    Tag der zuvor bescheinigten AU-Dauer (bis 19.12.2011) erfolgte ...


    ist somit unerfindlich. Auch hier liegt nahe, dass die AU für einen längeren Zeitraum festgestellt als
    bescheinigt wurde. Und vermutlich enthielt die Bescheinigung auch kein definitives Ende-Datum,
    sondern lediglich ein „voraussichtlich-bis“-Datum.


    Zu all dem ab hier:
    1. BSG-Senat beim Krankengeld-Termin am 16.12.2014 - B 1 KR 31/14 R – voreingenommen / befangen?


    Aber darauf dürfte es hier gar nicht ankommen. Das alles sind nämlich nur formale zweckorientierte
    Äußerlichkeiten – auch wenn für die Krankenkasse erschwerend hinzukommt, dass für sie eine schwere
    Magen-Darm-Erkrankung als Grund für die Lücke vom 20. und 21.12.2011 ohne Belang ist.


    Kurz vor dieser Lücke war nämlich der MDK beteiligt, wozu das LSG im Urteil – für das BSG verbindlich,
    § 163 SGG – ausführt:



    Ohne dies näher erläutern zu müssen dürfte damit absolut eindeutig sein, dass die Arbeitsunfähigkeit
    im Voraus auch über den 20. und 21.11.2011 hinaus ausreichend klar und eindeutig festgestellt
    war
    und die von der Krankenkasse im Spar-Eifer erkannte Lücke gar nicht existiert.


    Zur Terminvorbereitung könnte sich der Vertreter für die DAK in dieser Sache noch rechtzeitig mit
    dem Urteil des BSG vom 12.3.2013, B 1 KR 7/12 R,
    http://juris.bundessozialgeric…fd37&nr=13033&pos=0&anz=1
    befassen. Das dürfte die möglicherweise erforderliche Revisions-Rücknahme erleichtern.


    Gruß!
    Machts Sinn

  • .
    Falls die DAK-Vertretung stur bleiben sollte, hätte der Klägervertreter wohl die Aufgabe, die Krankengeld-Bewilligung
    per Verwaltungsakt mit Dauerwirkung und das Fehlen einer wirksamen Aufhebungsentscheidung, § 48 SGB X, geltend
    zu machen.


    Die Formulierung in der Terminvorschau deutet stark auf einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung hin:


    Zitat

    "Er erhielt von der Beklagten, die ihn über den Ablauf informierte, Krg auf Grund ärztlich abgestempelter und unter-
    schriebener Auszahlscheine ab 10.10.2011 jeweils im Nachhinein zeitabschnittsweise entsprechend den bescheinigten
    AU-Zeiten. … Die Beklagte wies den Kläger telefonisch darauf hin, er müsse bei jedem Arztbesuch einen Auszahlschein
    abstempeln lassen Aktenvermerk 8.12.2011)."


    Dies gilt ebenso für die Formulierungen im LSG-Urteil:


    Zitat

    "Die Beklagte zahlte nach Auslaufen der Entgeltfortzahlung ab dem 10.10.2011 Krankengeld i.H.v. 52,49 EUR brutto/43,36 EUR
    netto. Die Zahlung erfolgte im Auszahlscheinverfahren, wobei Zah-lungen monatsweise nachträglich erfolgten. Die Zahlung für den
    Zeitraum vom 10.10. bis 16.11.2011 erfolgte am 21.11.2011, die Zahlung für den Zeitraum 17.11. bis 05.12.2011 am 19.12.2011
    und die abschließende Zahlung für den Zeitraum 06.12. bis 19.12.2011 am 27.12.2011."


    Dazu wird auf die vom BSG mit Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R, ausdrücklich bestätigte Selbstverständlichkeit hingewiesen, dass
    Krankengeld auch per Verwaltungsakt mit Dauerwirkung bewilligt werden kann und im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln ist,
    ob ein solcher Verwaltungsakt mit Dauerwirkung vorliegt.
    Im Übrigen sind abschnittsweise Befristungen des Krankengeldes nach § 32 Abs. 1
    SGB X unzulässig.


    Wenn von einem Verwaltungsakt mit Dauerwirkung auszugehen ist, fehlt es an der erforderlichen Aufhebungsentscheidung. Nach der
    Formulierung des BSG


    Zitat

    "lehnte es die Beklagte ab, Krg über den 19.12.2011 hinaus zu gewähren"

    .
    Ähnliches stellte das LSG fest:


    Zitat

    "Mit Bescheid vom 23.12.2011 lehnte die Beklagte die Gewährung von Krg über den 19.12.2011 hinaus ab."


    Dass anstelle einer erforderlichen Aufhebungsentscheidung eine Ablehnungsentscheidung unzureichend ist, bedarf keiner näheren Erläuterung.
    Dazu genügt der Hinweis auf das Urteil des BSG vom28.07.2008, B 1 KR 27/07 R:


    https://sozialgerichtsbarkeit.…s1=&s2=&words=&sensitive=


    Die darin dargestellten Grundsätze des SGB X gelten beim Krankengeld gleichermaßen.


    Gruß!
    Machts Sinn

  • .....
    Zur Info wegen der "Lücke" in der Krankschreibung
    Der Versicherte war in dieser Zeit im Krankenhaus
    und wurde am 21.12.2011 abends um 19 Uhr dort entlassen.
    Dort wurde keine AUB ausgestellt, der Versicherte ging
    am nächsten Morgen zum behandelnden Arzt...


    (Info Rechtsanwältin des Versicherten)

    Gruss
    daggi58 :rolleyes:

  • ..
    Zur Info..
    im Plädoyer der Prozessbevollmächtigten der Krankenkasse
    wurde von ihr verlesen, dass es wichtig ist, dass die Versicherten regelmässig
    beim behandelnden Arzt vorstellig werden damit dieser eine neue
    Prognose und weitere AU feststellt - es diene der Kontrolle, um
    Missbrauch der Versicherten vorzubeugen und die
    behandelnden Ärzte müssten diese Prüfungskompetenz haben.
    Die AUB müssten für jeden Zahlungs- Abschnitt neu geprüft werden
    und diese "Regelung" sei bisher vom BSG gut beurteilt worden.
    Bisherige Rechtssprechung des BSG sei klar und deutlich, da ein Unterschied bestehe
    zwischen AU -Bewilligung und AU-Fortdauer
    Außerdem sei es für die Krankenkassen Verwaltungstechnisch schwer,
    bei AU bis auf Weiteres zu ermitteln, wie sich das Krankengeld für
    die Versicherten auf welche Zeiträume berechnet.
    Krankengeld müsse auch immer nachträglich gezahlt werden,
    da es schließlich genauso so eine Lohnersatzleistung sei wie
    z.B. ALG I oder Rentenzahlungen, die auch erst nachträglich
    nach Prüfung der Ansprüche gezahlt würden.


    ( Gedächnisprotokoll - ohne Gewähr)

    Gruss
    daggi58 :rolleyes:

  • Hallo Daggi,


    kann mir gut vorstellen, dass die
    Krankenkassen die AU-Bescheinigung
    bis auf Weiteres nicht gerne sehen.
    Wenn man sich nicht mehr auf den § 48 SGB V
    verlassen kann. Dann können sie in auch
    abschaffen.
    Das was seit Jahren abgeht, bei längerer Erkrankung
    Druck durch die Krankenkassenmitarbeiter wird sich
    ab 2015 noch mehr verschärfen, wenn sie
    jetzt noch Einblicke in die Arztberichte, Rehaberichte
    usw. bekommen.
    Da entscheidet nicht mehr der Arzt, sondern die Mitarbeiter der Krankenkassen.
    Politisch gewollt- Lobbypolitik- wie immer.
    Der Schwächere, der Erkrankte zählt nichts mehr.
    Freundliche Grüße
    Ancyst

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